Claves ante la vaginosis bacteriana: microbiota, pH y recurrencias

La vaginosis bacteriana (VB) es un síndrome de desequilibrio de la microbiota vaginal, caracterizado por la sustitución parcial o total de las poblaciones normales dominadas por lactobacilos por una microbiota polimicrobiana con predominio de bacterias anaerobias. Clínicamente se manifiesta por leucorrea, mal olor, alteraciones del pH vaginal, y resultados positivos en criterios como Amsel o en el puntaje de Nugent.

Los criterios de Amsel y el puntaje de Nugent, son las dos herramientas diagnósticas más utilizadas para la VB. Los criterios de Amsel son cuatro parámetros, el diagnóstico de VB se establece cuando se cumplen al menos 3 de los 4: flujo vaginal característico, pH vaginal elevado, prueba de aminas positiva (al añadir unas gotas de hidróxido de potasio a la muestra de flujo, aparece un olor fuerte a aminas) y aparición en el frotis de células guía. Es un test rápido y económico, pero tiene menor sensibilidad que la tinción de Gram.

El puntaje de Nugent es un método estandarizado y cuantitativo basado en la tinción de Gram. Es más objetivo y reproducible que Amsel y permite diagnosticar y cuantificar. La desventaja es que requiere de la participación de un laboratorio que no siempre está disponible en atención primaria.
La VB es una patología frecuente en mujeres en edad reproductiva, con implicaciones, no solo sintomáticas, sino también de riesgo aumentado de infecciones de transmisión sexual, enfermedad inflamatoria pélvica, complicaciones obstétricas, etc.

Tipos y causas habituales

Según la aparición, se puede distinguir entre:

• VB aguda primaria: aparición de los síntomas con microbiota normal previa, desencadenada por factores de riesgo.
• VB recurrente o persistente: episodios repetidos (tres o más al año, o recaídas frecuentes tras tratamiento), posiblemente relacionados con persistencia de biofilm, incompleta erradicación, o fallo en recolonización.

Las causas habituales de VB implican varios factores predisponentes:

• Alteraciones hormonales (uso de anticonceptivos hormonales, variaciones estrogénicas, menopausia, etc.).
• Factores comportamentales: duchas vaginales, cambios sexuales (número de parejas, frecuencia), uso de dispositivos intrauterinos (DIU), tabaquismo.
• Uso previo de antibióticos que alteran la microbiota, inmunosupresión, agentes mecánicos o químicos irritativos.
• Presencia de biofilm bacteriano, Gardnerella vaginalis y otras especies, que favorece la persistencia y la resistencia al tratamiento.

El pH vaginal: guardián del ambiente contra bacterias patógenas

Un aspecto fundamental para mantener la salud vaginal es el pH. En la mujer sana, el pH vaginal suele mantenerse por debajo de 4,5, generalmente entre 3,8-4,4, lo que limita el crecimiento de bacterias anaerobias y de patógenos oportunistas. Cuando el pH asciende (≥4,5 y especialmente por encima de 4,7), el ambiente favorece la proliferación de bacterias asociadas a la VB.
El mantenimiento del pH ácido depende esencialmente de la microbiota vaginal, en especial de ciertas especies de lactobacilos.

Microbiota vaginal: especies, equilibrio y función

Las especies más habituales de lactobacilos en la vagina humana incluyen, entre otras Lactobacillus crispatus, L. jensenii, L. gasseri y L. iners.

Las funciones clave de los lactobacilos incluyen:

• Producción de ácido láctico, que baja el pH vaginal, lo que inhibe el crecimiento de anaerobios.
• Producción de peróxido de hidrógeno (H₂O₂) en algunas cepas.
• Producción de bacteriocinas y otras sustancias antimicrobianas.
• Competencia por sustratos y espacio, limitando la adhesión y multiplicación de bacterias patógenas.

El sustrato nutricional más importante para los lactobacilos es el glucógeno vaginal, almacenado en las células del epitelio vaginal en presencia de estrógenos: el glucógeno se degrada por la amilasa humana y por bacterias, liberándose azúcares que usan los lactobacilos para la formación de ácido láctico. Cuando hay menor aporte de glucógeno (por ejemplo en menopausia, tras tratamientos hormonales, etc.), puede reducirse la capacidad de los lactobacilos de mantener su población y sus funciones.

Actualmente se entiende la VB no simplemente como una infección exógena, sino más bien como un desequilibrio (disbiosis) con pérdida o disminución relativa de las especies protectoras y/o sobrecrecimiento de anaerobios y otras especies.

Tratamiento, recurrencias y la importancia del pH / microbiota en la prevención

El tratamiento estándar en VB aguda se basa en antibióticos específicos. Pero aun con tratamiento antibiótico efectivo, las recurrencias son muy frecuentes: cifras del 30-60 % en varios estudios en los 3-6 meses posteriores, y más altas en algunos entornos. Las causas de estas recurrencias incluyen:

• Persistencia del biofilm, que no se elimina completamente con el antibiótico.
• Fracaso en la recolonización de lactobacilos protectores.
• Ambiente vaginal no restablecido: pH elevado, sustratos nutricionales insuficientes, desequilibrio continuo, exposición a factores de riesgo persistentes (p. ej. duchas vaginales, tabaquismo, relaciones sexuales sin protección).
• Reinfección.

Por ello, una estrategia óptima para evitar recurrencias debe combinar:

1. Tratamiento antibiótico adecuado para eliminar o reducir la carga de anaerobios patógenos y romper el biofilm si es posible.
2. Restauración del ambiente vaginal ácido: uso de productos que regulen o restablezcan el pH vaginal a valores ≤ 4,5, mediante aplicación de ácido láctico u otros agentes que acidifiquen localmente. Estudios recientes muestran que el uso de gel vaginal con ácido láctico, comparado con metronidazol oral, tiene eficacia clínica y microbiológica aceptable en el corto plazo, y una prevención de recaídas comparable en algunos casos hasta 6 meses.
3. Reequilibrio de la microbiota vaginal, mediante probióticos específicos y prebióticos (glucógeno).
4. Mantenimiento a largo plazo: para pacientes con recurrencias frecuentes, puede ser necesaria terapia supresora (antibiótico vaginal intermitente, gel de metronidazol, uso continuo o intermitente de probióticos), combinada con medidas que mantengan el pH y microbiota equilibrada.

En resumen:

• La vaginosis bacteriana debe concebirse como un desequilibrio de poblaciones bacterianas vaginales, donde la pérdida de lactobacilos productores de ácido láctico permite proliferación de anaerobios, elevación del pH y manifestaciones clínicas.
• Un tratamiento puramente antibiótico, aunque necesario en el episodio agudo, no es suficiente para prevenir recurrencias si no se restauran las condiciones del ambiente vaginal: pH ácido, presencia de sustratos como glucógeno, población residente de lactobacilos.
• La integración de estrategias que regulen el pH (por ejemplo mediante ácido láctico vaginal, posibles geles acidificantes) y que equilibren la microbiota (probióticos orales o tópicos, uso de prebióticos como el glucógeno) debe ser parte del manejo habitual, especialmente en casos de VB recurrente.

Referencias bibliográficas

1. Nugent RP, Krohn MA, Hillier SL. Reliability of diagnosing bacterial vaginosis is improved by a standardized method of Gram stain interpretation. J Clin Microbiol. 1991;29(2):297-301.
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3. Bradshaw CS, Brotman RM, Precision BV Research Group. Integrating compositional and functional content to describe vaginal microbiomes in health and disease. Microbiome. 2023;11:192.